«...Ремесло
Поставил я подножием искусству».
Александр Пушкин
В основу этой книги положены лекции, которые авторы более 20 лет читали на курсах повышения квалификации врачей. Клинические лекции – это особый жанр. Он предусматривает диалог между автором и читателем, позволяет не только рассказать о результатах последних рандомизированных исследований, но и поделиться собственным опытом, высказать свое мнение по спорным вопросам. А таких вопросов в клинической кардиологии очень много. Сотни рандомизированных исследований, опубликованных к настоящему времени, позволили создать прочную основу современной кардиологии. Исходя из их результатов, созданы и постоянно обновляются международные рекомендации, позволяющие врачу ориентироваться в стандартных ситуациях. Это абсолютно необходимо и подробно обсуждается в данной книге. В то же время любой опытный врач знает, что никакие рекомендации не могут предусмотреть всех возможных ситуаций. Не так уж редко приходится действовать за гранью доказательной медицины. Чем врач руководствуется в таких случаях? Некоторые говорят, что интуицией. Наши учителя, замечательные врачи Наум Александрович Долгоплоск и Виктор Николаевич Орлов, много раз показывали нам, что на самом деле и в самых сложных случаях все решают знания, наблюдательность и здравый смысл. Этот подход мы и постарались использовать в данной книге.
Авторы
Глава 1. Общие сведения о больном
Возраст является, как правило, первым ориентиром на пути к диагнозу. Опасность возникновения того или иного заболевания резко отличается в разных возрастных группах. Так, ишемическая болезнь сердца (ИБС) обычно возникает у людей старше 40 лет, а активный ревматизм, врожденные пороки сердца и сосудов чаще выявляются в молодом возрасте. Для гипертонической болезни характерным является повышение артериального давления в возрасте от 20 до 50 лет. В то же время при симптоматических гипертензиях это происходит раньше или позже. Конечно же сам по себе возраст очень грубый ориентир. Это, как сказал поэт, «взгляд, конечно, очень варварский, но верный». Например, ИБС у пациентов с наследственной гиперлипидемией может возникать и в очень молодом возрасте, а активный ревматизм описан у пациентов старше 80 лет. Однако, как известно, «частые болезни бывают часто, а редкие редко», и поэтому нужно иметь веские основания, для того чтобы диагностировать стенокардию у двадцатилетнего пациента.
Пол – так же, как и возраст, имеет ориентировочное значение. Ряд заболеваний, такие как первичная легочная гипертензия или системная красная волчанка, чаще возникает у женщин, тогда как узелковым периартериитом чаще болеют мужчины. Пол пациента является поправкой к возрасту и при диагностике ИБС. Известно, что это заболевание у мужчин возникает в среднем на 10 лет раньше, чем у женщин, и настороженность при осмотре 40–50-летнего мужчины, жалующегося на боли в области сердца, больше, чем при обследовании женщины того же возраста. Как правило, у женщин, страдающих с 40-летнего возраста стенокардией, выявляются четкие факторы риска – семейная гиперхолестеринемия, стойкая артериальная гипертония и другие.
Профессия и образ жизни пациента позволяют врачу оценить переносимость физических нагрузок, что достаточно объективно характеризует функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Если, например, грузчик жалуется на боли в области сердца при волнении, а на работе чувствует себя хорошо, то у врача достаточно оснований для сомнения в диагнозе стенокардии напряжения. Кроме того, интенсивные занятия спортом в анамнезе позволяют правильно объяснить синусовую брадикардию и гипертрофию левого желудочка, закономерно возникающие под влиянием циклических физических нагрузок.
Вредные привычки учитываются прежде всего при лечении больного, однако они могут иметь и некоторое диагностическое значение.
Если к врачу обращается молодой человек с жалобами на внезапно появившиеся перебои в работе сердца и выясняется, что незадолго до этого он выпил бутылку водки, то ясно, что именно алкоголь мог спровоцировать аритмию. Объективно при этом может регистрироваться не только экстрасистолия, но и пароксизмы мерцательной аритмии, повышение АД, тремор, потливость. Алкоголь, однако, может вызывать не только функциональные нарушения, но и тяжелое органическое поражение миокарда по типу застойной кардиомиопатии. Выявление у пациента с неясной кардиомегалией и недостаточностью кровообращения пристрастия к алкоголю помогает не только поставить диагноз, но и указывает на единственный способ остановить прогрессирование заболевания – полностью отказаться от спиртного. С другой стороны, алкоголь не является фактором риска для развития ишемической болезни сердца. Более того, показано, что малые дозы алкоголя (30–50 г водки в день) могут замедлить развитие атеросклероза, повышая в крови уровень антиатерогенных липопротеинов высокой плотности.
Курение пациента не имеет, пожалуй, самостоятельного значения при диагностике сердечно-сосудистых заболеваний, хотя, несомненно, является фактором риска ИБС и хронических легочных заболеваний, приводящих к развитию легочного сердца, что должно учитываться при лечении таких больных.
